Enfermedad Renal Crónica
Los riñones son parte de un complejo sistema que se encarga de eliminar desechos de las diferentes funciones celulares que son enviados a la sangre, es un sistema de filtrado que da como resultado sangre depurada de toxinas por un lado y por el otro lado orina formada por diferentes compuestos tóxicos (entre ellos la urea, la creatinina, en nitrogeo ureico) y agua.
La enfermedad renal crónica es el estadio final de diferentes enfermedades que pueden atacar al sistema renal. La diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica son dos enfermedades crónicas extrarenales que tienen efectos en el funcionamiento de los riñones, pueden ocasionar enfermedad renal crónica, cuyo tratamiento en el estadio final es la diálisis.
Definición
La diálisis es el procedimiento por medio del cual se suplen las funciones de filtrado del sistema renal cuando este ya no es capaz de realizarlas correctamente. De esta forma se impide la acumulación de sustancias tóxicas que tienen efectos graves en otros órganos y sistemas.
Existen dos estrategias para filtrar la sangre en ausencia de esta capacidad de la función renal, la hemodialisis y la diálisis peritoneal.
En la hemodialsis se extrae la sangre usando un catéter que conecta al sistema venoso con el exterior, se extrae la sangre se coloca en una maquina con un filtro, se realiza la filtración y la sangre es devuelta al individuo depurada de toxinas.
En la diálisis peritoneal se utiliza al peritoneo como membrana de diálisis ya que tiene capacidad para (tras un periodo de equilibrio) permitir la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis.
Cavidad peritoneal: Es el espacio comprendido entre el peritoneo parietal y visceral. En condiciones normales contiene unos 10 ml de líquido. Esta cavidad puede acumular grandes volúmenes.
Membrana peritoneal: Es una membrana serosa continua, forma parte de la cavidad abdominal cubre la pared del abdomen en su interior y el contorno de la mayoría de los órganos abdominales, permite paso de agua y solutos en función de su tamaño, tiene una superficie de 1-2 m2. Cubre la superficie de las vísceras abdominales (peritoneo visceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal), tiene un grosor aproximado de 0,6-2 µm.
Los pacientes aptos para dializarse por este método deben cumplir diferentes requisitos personales y comunitarios, entre ellos, las características anatómicas del abdomen determinadas por el médico especialista y una red familiar sólida en posición de capacitarse y asistir al paciente en esta actividad, son los más sobresalientes. Deben someterse a un periodo de evaluación y posteriormente a un periodo de adiestramiento para garantizar el éxito del procedimiento y disminuir al máximo sus complicaciones.
Interesan particularmente las complicaciones que se pueden asociar a la diálisis, el conocimiento de estas es de utilidad para la prevención de estos eventos adversos y su atención oportuna.
Complicaciones Tempranas
Durante la implantación del catéter:
- Perforación o laceración de una víscera o vaso sanguíneo: Se puede sospechar que se ha producido una perforación, cuando, después de la implantación, el paciente comienza con diarrea líquida importante, o con una diuresis (producción de orina) muy abundante, restos fecales o sangre en el líquido de drenaje, salida de gas; en tales casos es mandatorio llevar al paciente al servicio de urgencias.
Durante el periodo de cicatrización:
- Fuga de líquido: La fuga de líquido desde la cavidad peritoneal hacia el exterior a través del túnel subcutáneo, o hacia otro compartimento como el tejido bajo la piel, puede aparecer al principio de la diálisis peritoneal, la fuga de líquido pericatéter, es una de las complicaciones precoces más frecuentes, y es importante su prevención ya que enlentece el crecimiento de tejido fibroso en las perillas subcutáneas y proporciona un medio para el crecimiento de bacterias, ocasiona fugas de líquido tardías, infecciones del orificio y túnel subcutáneo. Una forma de prevenirlo es evitar que el volumen intraperitoneal supere los 1500 mililitros, si aparece una fuga se debe suspender de inmediato la diálisis y consultar esto con el médico.
- Falta de flujo: Cuando obtenemos un volumen de drenaje sustancialmente inferior al infundido, y no existe fuga de líquido a ningún nivel, puede ser causada por el acodamiento del catéter en el túnel subcutáneo, (solución quirúrgica), puede ser por estreñimiento, (el médico debe indicar laxantes); estas dos causas ocupan el 5% de los problemas de flujo; otra puede ser obstrucción del catéter por su coagulación (por ello a veces se utiliza heparina en el liquido de diálisis).
- Dolor: El dolor agudo durante la infusión puede ser por el chorro de líquido sobre alguna superficie de la cavidad peritoneal, si ocurre durante el drenaje, puede deberse a adherencia del catéter sobre alguna superficie al generar vacío; el dolor ardiente o escozor durante la infusión o en los primeros momentos del tiempo de permanencia, generalmente se debe a pH bajo del líquido de diálisis, y puede mejorarse consultando con el médico. El dolor agudo se podría mejorar, intentando cambiar la posición del catéter, aunque con frecuencia se hace necesario colocar un nuevo catéter.
- Erosión del sitio de entrada: En el sitio de entrada más superficial se puede erosionar la piel y llevara que se exteriorice una de las perillas que fijan al catéter en su sitio, esto puede deberse a que se haya colocado muy próximo a la piel, puede prevenirse con una buena fijación del catéter que evite tracciones en el punto de salida, una vez que ocurrió el médico debe intentar resolverlo, si no es posible se requiere cambio de catéter.
Complicaciones Tardías
Complicaciones no infecciosas:
- MECÁNICAS:
- Fuga de líquido tardía que produce edema, se deberá definir (por el médico) la necesidad de estudios extras con el objetivo de identificar la causa.
- Hernias, pueden aparecer a cualquier nivel de la pared abdominal y su tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica. Pueden darse obstrucciones intestinales.
- Fugas de líquido subcutáneas, produciendo edema en la pared abdominal, estos casos también son quirúrgicos; para la cirugía y la recuperación se requiere pasar al paciente hemodiálisis por aproximadamente cuatro semanas.
- Dolor de espalda es otra de estas complicaciones tardías que aparecen frecuentemente, causado por el peso y el volumen del líquido de diálisis, al alterar la postura corporal, puede mejorar con adecuados ejercicios que fortalezcan la musculatura de la espalda y pared abdominal.
- Del balance de líquidos:
- Deshidratación o sobrehidratación causadas por ruptura del equilibrio entre pérdidas y ganancias de líquido, que mantienen al paciente con un peso estable y adecuado y con una tensión arterial igualmente estable y adecuada. La mejor prevención de estas complicaciones, será el entrenamiento del paciente para controlar tanto las pérdidas de líquido, su peso corporal y su tensión arterial, anotándolas correctamente en su gráfica de diálisis. El paciente (y sus familiares) debe saber interpretar los cambios en estas variables, reconociendo los desequilibrios hídricos, para que pueda solucionarlos tempranamente adecuando la ingestión de líquidos y sal. La deshidratación de puede identificar precozmente por pérdida de varios Kilogramos de peso en pocos días, acompañada de disminución de la presión arterial; en tal caso el paciente debe aumentar la ingestión de líquidos y sal, al mismo tiempo que elimine los intercambios hipertónicos que tenga pautados. De esta forma, en pocos días se recuperará alcanzando el estado de equilibrio (si no tiene la certeza es mejor consultar al médico). En pocas ocasiones se ven deshidrataciones severas que precisen de la administración intravenosa de líquidos. En sobrehidratación ocurre el aumento de varios Kg pocos días e incremento de la tensión arterial, la conducta para corregirlo es disminuir líquidos y sal de la dieta, dar mas tiempo al drenaje para intentar aumentar el balance negativo, e incluso aumentar el número de intercambios hipertónicos (bajo supervisión médica). De esta forma, si la sobrecarga es leve, en pocos días volverá a la situación de equilibrio. Si la sobrecarga es más severa, y ocasiona falta de aire, edema e hipertensión, se precisará de una ultrafiltración más rápida , que podemos conseguir con mayor número de intercambios hipertónicos. Con el paso del tiempo, algunos pacientes presentan tendencia a la sobrecarga hídrica, se hacen mas frecuentes los episodios agudos de sobrecarga y esto puede asociarse a fallo de ultrafiltración de la membrana (puede requerir un test de equilibrio peritoneal) y hay que acudir con el medico. En muchos de estos pacientes, con el paso del tiempo, el transporte de solutos se ve afectado, haciendo necesario su paso a hemodiálisis.
- METABÓLICAS:
- Las complicaciones metabólicas más importantes, son: la obesidad, la hipertrigliceridemia, y la desnutrición proteica. Todas son alteraciones del equilibrio calórico al que están sometidos estos pacientes, en parte por la absorción de glucosa del líquido de diálisis; suponen factores de riesgo añadidos para sufrir enfermedades cardiovasculares. Para controlarlas limitando la ingestión de hidratos de carbono en la dieta, limitando la utilización de líquidos hipertónicos, y con el ejercicio físico. La desnutrición es generada por la pérdida de proteínas y aminoácidos que se produce con el dializado. Esta desnutrición está muy relacionada con el aumento de la mortalidad, lo que supone que estamos ante una grave complicación, hay que prevenirla o corregirla con suplementos proteicos en la dieta.
- INFECCIOSAS:
- Infecciones del orificio de salida: La infección del orificio de salida o sitio de salida, es la infección de la parte más externa del túnel subcutáneo (1 o 2 cm), y de la piel que lo rodea, es muy frecuente, los signos de infección del orificio, son: enrojecimiento, gran formación de costra o supuración, junto a los signos de inflamación, el tratamiento es con curaciones por horario; si el tratamiento local no da resultado, se instaurará tratamiento antibiótico, según los resultados de cultivo y antibiograma (ambos tratamientos requieren indicación médica).
- Infecciones del túnel subcutáneo: Sospechada por dolor, enrojecimiento e inflamación de la piel que cubre el recorrido subcutáneo que hace el catéter, puede acompañarse de fiebre y progresar a peritonitis recurrentes, generalmente requiere retirada del catéter. La prevención de estas dos complicaciones consiste en aplicación de unos cuidados adecuados del orificio de salida, desde la implantación del catéter, mientras éste cicatriza, hasta el entrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en sus cuidados. Después de la implantación del catéter, la herida debe ser tratada como cualquier herida quirúrgica, manteniéndola seca y limpia de exudados o sangre, debiendo permanecer cubierta con gasas estériles de forma que se permita la transpiración de la piel. Como cuidados del orificio a largo plazo, el aseo corporal con ducha diaria, que el orificio permanezca siempre seco, que se eviten las zonas de fricción con la ropa, cinturones, etc., al mismo tiempo que recomiendan la sujeción del catéter a la piel, para evitar tracciones del mismo sobre los bordes del orificio que puedan producir pequeños traumatismos. Se desaconseja el baño en piscinas, ya que el riesgo de infección aumenta con el reblandecimiento de los bordes, y con la contaminación del agua.
- Peritonitis: La peritonitis o infección de la cavidad peritoneal, es una de las complicaciones más graves de esta forma de diálisis, siendo la primera causa de abandono de la técnica y de hospitalización del paciente. Factores que favorecen la contaminación de la cavidad peritoneal son:
- 1. Sistema inmune deprimido en los pacientes en diálisis,
- 2. Existencia de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal,
- 3. El catéter de diálisis. Las peritonitis bacterianas son las más frecuentes. La primera manifestación clínica de peritonitis, es el líquido turbio en el drenaje, si se identifica este dato se debe acudir al servicio de urgencias. El diagnóstico definitivo se obtiene con un cultivo y el tratamiento es a base de antibióticos. La prevención de las peritonitis, se logra con la combinación de las medidas de higiene ya mencionadas.
Como hemos mencionado antes, la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo cardiovascular y es muy importante evaluación por especialistas en nefrología y cardiología para el tratamiento.
Esta es una entrada dedicada con mucho cariño a Martha. Espero les sea de utilidad a muchos; si tienen dudas, preguntas, comentarios o alguna petición no duden en escribirme. Hasta la próxima.