Laura Belmont

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ESTENOSIS MITRAL Y EMBARAZO

Paciente femenino de 24 años de edad, diagnostico de insuficiencia mitral importante y endocarditis bacteriana de válvula nativa, tratada con reemplazo valvular mitral por prótesis biológica No.30. En 2019 se presentó con un padecimiento de 2 meses de evolución caracterizado por disnea de esfuerzo y ortopnea de dos almohadas, bendopnea; asociados a embarazo de 30 SDG. Exploración física FC 90 lpm TA 110/70 mmHg, T 36 C, FR 21 rpm, saturación 94% aire ambiente, sin estertores, ruidos cardiacos rítmicos, segundo ruido reforzado, soplo diastólico mitral irradiado a región axilar. Abdomen globoso por útero gestante, miembros torácicos y pélvicos con edema +. En evaluación ecocardiográfica se documentó disfunción de prótesis mitral por estenosis importante, gradiente medio 22 mmHg, velocidad máxima 2.89  m/seg, gradiente máximo 34 mmHg,  ITV 73.6, índice de velocidad doppler 0.3, área valvular estimada 0.8 cm2, 0.5 cm2/m2SC, se estimó una PSAP 50 mmHg; FEVI 62%, FACVD 51% TAPSE  18 cm S tricuspídea 9.9 cm/seg, exámenes de laboratorio sin alteraciones, NT-pro-BNP 290 pg/ml. Se inició tratamiento con furosemide 20 mg cada 24 horas, metoprolol 75 mg cada 12 hrs. El embarazo se resolvió electivamente a las 37 SDG pos vía abdominal, en el puerperio inmediato requirió reanimación hídrica misma que se realizó en 12 horas y posterior a ello se egresó, para continuar vigilancia y recambio valvular en el mediano plazo.

Gradiente medio transvalvular
prótesis mitral con estenosis

RECOMENDACIONES BASADAS EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y COMENTARIOS SOBRE EL CASO

Estratificación del riesgo:

El riesgo en cardiopatía y embarazo se estratifica en cuatro clases según la OMS, la estenosis mitral importante se encuentra en el grupo IV de OMS; por la enfermedad valvular y también por la hipertensión pulmonar, la dilatación aórtica y la disfunción ventricular (FEVI menor o igual a 30%) son otros padecimientos incluidos en la clase IV de OMS con un riesgo alto de complicaciones materno-fetales y mortalidad, de entre 40-100% dependiendo del caso particular. La conducta ideal es el tratamiento definitivo de la estenosis mitral importante, previo a la concepción.

Estenosis mitral y embarazo:

En las estenosis valvulares, el incremento del gasto cardiaco lleva a un incremento del gradiente medio transvalvular de hasta aproximadamente 50%, sobre todo entre el primero y segundo trimestre.

Es una de las lesiones valvulares más comunes durante el embarazo, en su mayoría de etiología reumática. Las complicaciones maternas están relacionadas con la severidad de la estenosis, El seguimiento mensual en estenosis mitral severa y a cargo de un equipo multidisciplinario experto en cardiopatía y embarazo, aún si se trata de pacientes asintomáticas antes del embarazo. El deterioro de clase funcional, arritmias e incluso edema agudo, pulmonar, especialmente en el tercer trimestre, son eventos que hay que considerar como posibles complicaciones.

Tratamiento:

En pacientes con estenosis mitral severa sintomática y/o hipertensión pulmonar de 60 mmHg o más, se recomienda uso de b bloqueadores (metoprolol) y diuréticos (furosemide) de forma escalonada.

Se recomienda intervención quirúrgica valvular en pacientes con estenosis mitral severa sintomática, antes del embarazo, igualmente, valvulotomía mitral percutánea en pacientes asintomáticas con estenosis severa y anatomía favorable antes del embarazo.

La comisurotomía mitral percutánea se realiza idealmente luego de la 20 semana de gestación y solo se debe considerar para mujeres con estenosis mitral  severa en NYHA III-IV a pesar de un tratamiento médico óptimo, en  ausencia de contraindicaciones y si las características de la válvula  son las adecuadas 

Vía de resolución del embarazo:

En la estenosis mitral leve a moderada sin deterioro de clase funcional puede incluso resolverse por parto natural, sin embargo la estenosis importante y la hipertensión pulmonar hacen mandatorio la resolución abdominal con monitoreo postquirúrgico en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares.

Fibrilación auricular y embarazo:

Se recomienda anticoagulación terapéutica en caso de fibrilación auricular paroxística o permanente, trombos en la aurícula izquierda o embolia previa. También se debe considerar anticoagulación en mujeres con estenosis moderada o severa con contraste espontáneo en la aurícula izquierda, aurícula izquierda grande (≥ 40 ml/m2), gasto cardíaco bajo o síntomas de falla, por riesgo tromboembólico muy alto.

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