La reparación percutánea de la válvula mitral tiene como objetivo reproducir técnicas quirúrgicas y así reducir o eliminar la insuficiencia mitral secundaria; el sistema MitraClip es la estrategia más usada en la actualidad para este fin.
¿Qué es el sistema MitraClip?
Es un implante de cromo-cobalto recubierto con tela de poliéster con dos brazos que se pueden abrir y cerrar con un mecanismo de guía. La viabilidad para la colocación de MitraClip es fácil de evaluar con ecocardiograma transesofágico TEE, lo que permite una guía del procedimiento paso a paso confiable.
Bajo anestesia general se usa un abordaje anterogrado (transeptal) con el dispositivo alineado en los segmentos A2-P2, perpendicular a la comisura usando un sofisticado sistema de guiado/posicionamiento y guía ecocardiográfica/fluoroscópica. El dispositivo se despliega después de agarrar con éxito la zona donde se origina la insuficiencia de la válvula mitral.
El sistema MitraClip es útil en pacientes seleccionados con insuficiencia mitral (IM) degenerativa o funcional; en la degenerativa, la pinza ancla la valva y/o valvas propasadas y en la funcional mejora la coaptación para reducir el tiempo y la fuerza requeridos para cerrar la válvula; ademas, crea un puente de tejido que divide al flujo de insuficiencia en dos flujos de insuficiencia, como resultado de esto, a mediano plazo, disminuye la dilatación del anillo permitiendo así durabilidad de la reparación y remodelado inverso del ventrículo izquierdo.
La eficacia y seguridad del procedimiento ha sido evaluada en estudios aleatorizados donde ha demostrado buenos resultados posterior a reparación y a un año de seguimiento.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Es preferible el uso combinado de ecocardiograma transesofágico en modalidad 2D y 3D, especialmente en las lesiones complejas para estatificar la gravedad, precisar el mecanismo de la insuficiencia mitral y la factibilidad anatómica para la implantación de MitraClip. La implantación está indicada únicamente en casos de IM moderada-severa y severa, misma que deberá hacerse en las mejores condiciones hemodinámicas (Tensión Arterial y Frecuencia Cardíaca normales).
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (criterios de EVEREST)
Los criterios de elegibilidad se basan sobretodo en características anatómicas de la válvula. Existen tres tipos:
Morfología óptima: IM central entre los segmentos A2/P2, sin calcificación de valvas, área valvular mitral mayor o igual a 4 cm2, ancho del flail menor o igual a 15 mm ( en IM primaria), alto de flail menor o igual a 1 mm ( IM primaria), profundidad de coaptación menor a 11 mm (IM secundaria). Longitud de coaptación (IM funcional secundaria), longitud móvil de valva posterior mayor o igual a 10 mm, fuerza y movilidad
Morfología apropiada: Patología que involucre segmentos 1 y 3 de valvas anterior y posterior, calcificación ligera fuera del área de sujeción, área valvular mitral igual o mayor a 3 cm2 con movilidad normal de las valvas, ancho del flail (flail widht) mayor a 15 mm en casos de anillos vitrales grandes susceptibles de implantación de múltiples clips, valva posterior móvil con longitud entre 6-7 y 10 mm, valva restringida en sístole (Carpentier IIIB).
Morfología no apropiada: Valva rota o perforada, Calcificación extensa o que involucre el sitio de anclaje del clip, estenosis hemodinámicamente significativa (área valvular menor a 3 cm2, gradiente medio mayor a 5mmHg), enfermedad de Barlow, espacio entre las valvas mayor a 2 mm, longitud móvil de valva posterior insuficiente para inserción segura del clip. Engrosamiento reumático, restricción en sístole y diástole, (Carpentier IIIA), enfermedad valvular endocardica y en diastole (Carpentier IIIA) o enfermedad valvular endocardica.
Figura 1. Representación esquemática (A), ECOTT (B), ECOTE (C) y ECO3D (D) de altura de flail y ancho de flail.
figura 2. Representación esquemática (A), ECOTT (B), ECOTE (C) y ECO3D (D) de área de coaptación y profundidad de coaptación.
CONCLUSIONES: La reparación percutánea de la insuficiencia mitral es un procedimiento seguro y eficaz en pacientes seleccionados. Existen criterios anatómicos, los criterios de EVEREST, fáciles de determinar por ecocardiografía al corroborar la severidad y mecanismo de insuficiencia mitral. Este procedimiento de mínima invasión, es una herramienta terapéutica que se espera mejore el pronóstico de los pacientes con insuficiencia mitral importante de etiología funcional.
Bibliografía:
J Zamorano et al. (2016). The use of imaging in new transcatheter interventions an EACVI Review paper. European Journal of Cardiovascular imaging 17, 835. J. Zamorano et al. (2011). EAE/ASE Recomendaciones for the use of echocardiography in the new transcatheter interventions for valvular heart disease. journal of the American Society of Echocardiography 937-965.